Atención al parto, evidencia científica, sentido común

11 Ene

 

Siempre he pensado que la obstetricia nos habría ahorrado muchos años de errores y daños sólo con que hubiera contado desde el principio con dos recursos naturales fundamentales, relacionados entre sí:

la experiencia de las madres
la inteligencia del cuerpo

 

La inteligencia del cuerpo es lo que comúnmente llamamos “fisiología”.  Y basado en esos dos, por supuesto, su derecho a decidir.

Estos dos recursos fundamentales fueron desechados por una visión del parto mecanicista, teóricamente basada en la ciencia aunque luego se ha visto que no.   Convertida la ciencia -junto con la tecnología- en el nuevo dios de una civilización que perdió su sentido trascendente de la vida, pienso que es saludable y maduro reconocer sus límites, no porque la evidencia científica no sea importante, que sí lo es, sino porque la forma en que la estamos utilizando tiene mucho margen de mejora.

Sin agotar el tema, aquí van algunos límites de la evidencia científica y de su aplicación en la práctica:

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1. Evidencias científicas que no logran transformar los protocolos

En mi libro La  nueva revolución del nacimiento – incluí una cita del Dr. George Morley sobre el pinzamiento precoz del cordón umbilical.   Este obstetra estuvo predicando en el desierto en los los años 80 y 90, alertando acerca de los estragos de esta práctica.   No era nada nuevo, en el siglo XVIII Erasmus Darwin ya advertía en contra de ello.

Concretamente sobre el pinzamiento del cordón en bebés prematuros el Dr. Morley advertía:

… “Mientras tanto, las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) están llenas de recién nacidos débiles, que han sufrido un pinzamiento prematuro del cordón, que muestran grandes insuficiencias de sangre, palidez, hipovolemia (volumen bajo de sangre), anemia (poca cantidad de glóbulos rojos), hipotensión (tensión arterial baja), hipotermia (baja temperatura), oliguria (poca producción de orina), acidosis metabólica, hipoxia (bajo suministro de oxígeno) y dificultades respiratorias (choque pulmonar), hasta el punto de que algunos necesitan transfusiones de sangre y muchos más reciben expansores de ésta.”

Han pasado los años, se han elaborado recomendaciones, se han publicado más estudios que demuestran científicamente que esperar a pinzar el cordón hasta que deja de latir salva vidas, pero no han logrado actualizar las prácticas.

En 2017, un estudio australiano mostraba que postergar un minuto el pinzamiento del cordón  mejoraba la tasa de supervivencia.  ¡¡Solo con un minuto!!   Uno de los autores del estudio estimaba que se podrían salvar 2300 bebés al año solo en Australia.   Recientemente, The Lancet publicaba dos estudios que demuestran que postergar el pinzamiento del cordón 2 minutos (de nuevo ¿por qué solo dos minutos?).  la mortalidad de los bebés prematuros descendía un 66%.   A pesar de todas las evidencias científicas,  en muchos hospitales se sigue pinzando el cordón umbilical inmediatamente tras el parto..  Y aquí tenemos el:

  • Límite nº 1:   Mucha evidencia científica que mejoraría la asistencia no se traslada a la práctica por inercia o porque no pasa el filtro del paradigma imperante.  Hay cambios positivos, avalados por la evidencia científica, que no se producen porque, como decía Einstein, “es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio”.

En  esta web  puedes encontrar abundante evidencia científica sobre el pinzamiento óptimo.

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2. La carga de la prueba

Otra cuestión relativa al paradigma tiene que ver con la carga de la prueba.  Muchas prácticas de rutina se instalaron hace años sin evidencia científica alguna, simplemente porque encajaban con el enfoque mecanicista del parto.   Cuando se ha intentado descomplicar la asistencia, todos los estudios que se han hecho han ido encaminados a evaluar los efectos de esas prácticas, siempre negativos cuando se hacen sin necesidad, pero en ningún momento se pide a los partidarios del parto medicalizado que demuestren científicamente por qué lo hacen.   Hablamos de la inmovilización en el potro obstétrico, la rotura de bolsa, la estimulación sistemática con oxitocina, la episiotomía, etc.  La naturaleza nos equipa con una fisiología que es la que dirige el parto, y la tecnología debe estar al servicio de la fisiología y no al revés.  Eso es tanto como decir que es quien interviene quien debe justificar por qué lo hace, y no al revés como a menudo ocurre.   Y esto nos lleva al

  • Límite nº 2:  la carga de la prueba está recayendo en el lado equivocado.   Si la referencia es la fisiología y no la tecnología, es quien altera el curso normal de acontecimientos quien debería justificar por qué lo hace, y no al revés,

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3. En la investigación científica, el contexto condiciona el texto

Seguimos con el paradigma, la cascada de intervenciones y el contexto.  Muchos estudios han concluido que es prudente inyectar oxitocina sintética tras el parto para acelerar el alumbramiento y evitar hemorragias posparto.  El problema con la ciencia disponible es que a menudo los estudios se realizan en contextos medicalizados, es decir, no hay suficientes estudios que tengan en cuenta el riesgo de hemorragia en partos no interferidos.  Estimular con oxitocina sintética implica que la producción interna de oxitocina disminuye, lo que afecta a la capacidad del el útero para contraerse en el posparto, a menos que se administre una inyección extra.
En un parto fisiológico, el mayor pico de oxitocina sucede tras el parto, especialmente si se favorece el contacto piel con piel madre-bebé, lo que facilita la contracción del útero, el alumbramiento de la placenta, el vínculo madre-bebé y la lactancia.    La pregunta entonces sería si los datos científicos que justifican esta práctica, obtenidos en contextos medicalizados, son directamente extrapolables a los partos no interferidos hormonalmente.    Y aquí llegamos al

  • Límite nº 3:   el contexto en que se realizan los estudios puede afectar a la relevancia y universalidad de la evidencia, e indirectamente reforzar el paradigma.

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4. El conocimiento científico siempre es parcial y está en evolución 

Seguimos.  Hasta finales los años 80, a los bebés se les operaba sin anestesia, porque se estimaba que, dado que no habían completado los procesos de mielinización, no eran capaces de experimentar dolor ni recordarlo.  Increíble, pero cierto.    Afortunadamente, esa evidencia anterior fué superada por la evidencia posterior y las prácticas cambiaron.  Y aquí tenemos el

  • Límite nº 4:  la evidencia siempre es relativa, limitada al estado del conocimiento en ese momento.  Por eso, porque siempre habrá cosas que no sabemos, es por lo que es tan importante ser prudentes, no interferir innecesariamente procesos naturales intrínsecamente inteligentes.

Ya en 1985, la declaración de Fortaleza recomendaba para el parto el uso de “tecnologías apropiadas”, si no hace falta, la más apropiada es “ninguna”, para no entorpecer la fisiología, que hace un trabajo que ninguna tecnología puede igualar.

 

5.  La hipótesis de partida

De los puntos anteriores se desprende otro límite más:

  • Límite nº 5: La hipótesis de partida puede estar equivocada y condicionar el resultado.

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6. La evidencia empírica también es conocimiento

Siempre he pensado que si al principio de la obstetricia moderna alguien se hubiera molestado en hacer a las parturientas preguntas elementales  tales como ¿como te encuentras?  ¿estás cómoda?  ¿qué necesitas?  mucha de la parafernalia que ha hecho del paritorio un entorno tan disuasorio se habría desmantelado en la primera semana, empezando por el potro obstétrico, cuya pesada carga simbólica da para una tesis doctoral.  Tampoco se habrían separado a madres y bebés tras el parto y muchas más cosas.   Damos por supuesto que son científicas prácticas que en realidad no lo son, y si descartamos la evidencia empírica -la experiencia, la observación, la intuición-  perdemos de vista algo muy importante: el “sentido común”.   Y aquí tenemos el

  • Límite nº 6:  La experiencia es la madre de la ciencia, y si ésta prescinde de la experiencia  (en este caso, de las madres)  se está prescindiendo de un conocimiento fundamental.

.A menudo, el concepto “evidencia científica”  se usa para desautorizar y descartar la visión de las madres, o de profesionales que trabajan desde un enfoque respetuoso con la fisiología.  Eso deja fuera de la ecuación mucho conocimiento y mucha percepción valiosa, que harían del parto algo mucho más seguro, satisfactorio y gozoso que el parto industrializado que se considera “normal”.

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7.  No hay evidencia sobre lo que no se estudia

Por último, no hay que olvidar que hay mucho conocimiento al que se accede directamente, por intuición, por observación, por una sabiduría destilada de la experiencia acumulada de miles de generaciones anteriores a nosotros.   Eso tiene un valor, nos ha traído hasta aquí.  Hay mucho conocimiento no validado por la ciencia porque nadie ha tenido la curiosidad o la posibilidad de estudiarlo.   Y así llegamos al

  • Límite nº 7:  Solo existe la evidencia científica sobre lo que alguien ha tenido la curiosidad y la posibilidad de estudiar, pero eso no invalida el conocimiento adquirido por otras vías.

P.D. Esto es extrapolable a muchos otros ámbitos